» » Неотложная помощь при ожоговом шоке
загрузка...

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи детям с термической травмой на догоспитальном этапе


Неблагоприятные исходы термической травмы у детей можно предотвратить, используя на ранних этапах ее развития полный комплекс лечебных мероприятий, устраняющих патологическое воздействие травмы и поддерживающих компенсаторные механизмы организма пострадавшего.


Транспортабельным для длительной перевозки является ребенок, получивший ожог в течение первых 6–8 часов, а при травме крайней степени тяжести — 2–4 часов. В более поздние сроки генерализованная воспалительная реакция переходит в стадию клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, что значительно повышает вероятность развития различных осложнений во время транспортировки обожженного ребенка. Именно этим и обусловлена тактическая необходимость ранней доставки пострадавших детей в отделения интенсивной терапии или специализированный ожоговый центр, ибо чем раньше начата противошоковая терапия, тем более благоприятен прогноз для пострадавшего. Первые 24 часа ­определяют дальнейшее течение ожоговой болезни. Несво­евременное и неадекватное оказание неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии пострадавшему зачастую становится фатальным из-за развития необратимых патологических процессов, так как течение ожогового шока и развитие полиорганной дисфункции находятся в тесной взаимосвязи.

Шоковое состояние могут вызывать различные факторы, как внешние (травма) так и внутренние (заболевание). В зависимости от повреждающего фактора различают несколько видов шока, основными из которых являются следующие:

  • Кардиогенный – развивается в результате нарушения сердечной деятельности. Может развиться при инфаркте миокарда, приступе стенокардии, аритмиях и т.п.;
  • Гиповолемический – связан с критическим уменьшением объема крови, циркулирующей в кровяном русле. Вызывается чаще всего массивной кровопотерей, реже – сильным обезвоживанием;
  • Травматический – вызывается травмой, сопровождающейся значительными повреждениями органов и тканей. Такой травмой могут быть множественные или просто тяжелые переломы (перелом таза, позвоночника), огнестрельные ранения, черепно-мозговые травмы, сочетанная травма и т.д.;
  • Инфекционно-токсический – вызывается попаданием в организм чрезмерного количества токсинов, вырабатываемых патогенными микроорганизмами (бактерии и вирусы);
  • Септический – связан с тяжелым инфекционным воспалительным процессом, в результате которого развивается тканевая гипоксия – недостаточное снабжение тканей кислородом, что приводит к нарушению функции сразу многих жизненно важных органов, развивается так называемая полиорганная недостаточность;
  • Анафилактический – крайняя степень аллергической реакции немедленного типа, обычно в ответ на введение лекарственного препарата. Реже вызывается пищевой аллергией или попаданием в организм яда (например, при укусах насекомых).

Некоторые исследователи также выделяют психогенный шок, который возникает в результате тяжелого психического потрясения (горе, ужас, отчаяние и т.д.).

    Тяжелый О. ш. (Ill степень) развивается
при обширных ожогах, захватывающих 40—60% поверхности тела (глубокий ожог не
более 40%). Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное, пострадавший
заторможен. Кожный покров бледно-серого цвета, холодный. Отмечаются выраженная
жажда, частая рвота, мышечные судороги, одышка, цианоз, тахикардия до 120—130
ударов в 1 мин, ОЦК снижен на
20—30%. Существенно страдает функция почек, развивается олигурия, а у больных
старше 50 лет — анурия. Количество остаточного азота в крови возрастает до
50,7—56,4 ммоль/л. Борьба с О.
ш. у этой группы пострадавших очень трудна и далеко не всегда эффективна.

    Крайне тяжелый О. ш. (IV степень)
наблюдается у пострадавших с ожогами, занимающими свыше 60% поверхности тела
(из них глубокие ожоги — не менее 40%). Состояние крайне тяжелое, сознание
спутанное или отсутствует. Кожный покров бледный с мраморным оттенком.
Температура тела снижена. Пульт нитевидный, АД ниже 100 мм рт.ст.
Наблюдается выраженная одышка, в легких выслушиваются влажные хрипы. Больных
мучит жажда, частая рвота типа кофейной гущи, развивается парез
желудочно-кишечного тракта, нарастает метаболический ацидоз. Резко нарушается
функция почек с развитием анурии, постоянной гематурии, альбуминурии,
гемоглобинурии. Количество остаточного азота крови с первых часов более
60,0 ммоль/л. ОЦК снижен на
20—40%. Большинство пострадавших погибает в первые сутки, а остальные — в
ближайшие дни. Благоприятный исход наблюдается крайне редко.

    Вдыхание горячего воздуха, дыма ведет к
ожогам дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности,

  • Лёгкая.
  • Тяжёлая.
  • Крайне тяжёлая.

В среднем шок при ожогах продолжается от 3 часов до 2-х суток! Иногда он может длиться до трёх суток!

В среднем шок при ожогах продолжается от 3 часов до 2-х суток! Иногда он может длиться до трёх суток!

Если ожог затронул менее 20% площади кожных покровов, можно говорить о лёгком шоке. Лёгкой стадией характеризуются также глубокие ожоги, даже если они занимают меньше десяти процентов поверхности тела. Пациентов при этом мучает жажда, часто тошнота, переходящая в рвоту. Их знобит, дрожат мышцы, неповрежденные участки тела бледнеют, возникает эффект «гусиной кожи». Однако в целом пострадавшие спокойны, артериальное давление и дыхание у них нормальные, несколько учащён пульс.

  • ожоговый шок;
  • ожоговая токсемия;
  • ожоговая септикотоксемия (ожоговая инфекция);
  • реконвалесценция (восстановление).

Ожоговый шок

Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока составляет от нескольких часов до двух – трех суток.

Степени ожогового шока

Первая степеньВторая степеньТретья степень
Характерна для ожогов с поражением кожи не более 15 – 20%. При данной степени на пораженных участках наблюдается боль жгучего характера. Частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту, а артериальное давление в пределах нормы. Наблюдается при ожогах с поражением 21 – 60% тела. Частота сердечных сокращений в данном случае 100 – 120 ударов в минуту, артериальное давление и температура тела снижены. Для второй степени также характерны чувство озноба, тошноты и жажды. Для третьей степени ожогового шока характерно поражение более 60% поверхности тела. Состояние пострадавшего в данном случае крайне тяжелое, пульс практически не прощупывается (нитевидный), артериальное давление 80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба).

Ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ (

). Данный период начинается с третьего – четвертого дня и продолжается в течение одной - двух недель. Характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается интоксикационный синдром.

Ожоговая септикотоксемия

Данный период условно начинается с десятых суток и продолжается до конца третей – пятой недели после травмы. Характеризуется присоединением к пораженному участку инфекции, что ведет к потере белков и электролитов. При отрицательной динамике может привести к истощению организма и гибели пострадавшего. В большинстве случаев данный период наблюдается при ожогах третьей степени, а также при глубоких поражениях.

  • слабость;
  • повышение температуры тела;
  • озноб;
  • нарушение сна;
  • раздражительность;
  • желтушность кожных покровов и склер (при поражении печени);
  • увеличение пульса (тахикардия).

Реконвалесценция

В случае успешного оперативного или консервативного лечения наступает заживление ожоговых ран, восстановление работы внутренних органов и выздоровление больного.

Определение площади ожогов

Специалист
со средним медицинским образованием
должен уметь:

• распознать
вид утопления;

• оказать
неотложную доврачебную медицинскую
помощь при утоплении;

• распознать
странгуляционную асфиксию;

• оказать
неотложную доврачебную медицинскую
помощь при странгуляционной асфиксии.

ТЕЗИСНОЕ
ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Острая
дыхательная недостаточность
 (ОДН)
- остро развивающееся патологическое
состояние, при котором даже предельное
напряжение механизмов жизнеобеспечения
организма оказывается недостаточным
для снабжения его тканей необходимым
количеством кислорода и выведения
углекислого газа. Одной из самых частых
причин ОДН считается нарушение
проходимости дыхательных путей в
результате утопления, попадания
различных инородных тел, странгуляции
и др.

Утопление. Основные
причины смерти при утоплении - это
прекращение легочного газообмена
вследствие аспирации воды или
ларингоспазма, остановка сердечной
деятельности вследствие рефлекторной
реакции на травму (удар об воду), на
холодную воду, при психической травме,
угасание сердечной деятельности из-за
переохлаждения во время или после
пребывания в воде. Различают три типа
утопления: истинное («влажное»),
асфиксическое («влажное»), синкопальное
(белое, «сухое»).

Истинное
утопление
 отмечается
в 75-95%. При истинном утоплении вода
попадает в легкие после непродолжительного
апноэ. Возбуждение, судорожные движения
в воде приводят к гипервентиляции,
изменению частоты и глубины дыхания.
Происходят непроизвольные вдохи под
водой. В результате этого большое
количество воды аспирируется в легкие.
Может возникать рвота, после чего
содержимое желудка с водой также
попадает в трахеобронхиальное дерево.

В
начальном периоде сознание сохранено,
пострадавший возбужден или апатичен,
жалуется на слабость, озноб, головную
боль, рвоту. При осмотре наблюдается
цианоз кожи и слизистых оболочек,
одышка, кашель. Тахикардия сменяется
брадикардией. АД снижено.


В
преагональном состоянии пострадавший
без сознания. При осмотре зрачки
расширены, кожа и слизистые оболочки
цианотичны, холодные. Дыхание редкое,
поверхностное. Пульс частый, слабый. АД
снижено.


В
агональном состоянии сознание отсутствует.
Наблюдается выделение розовой пены из
верхних дыхательных путей. Зрачки
широкие. Кожа и слизистые оболочки
цианотичны. Дыхание редкое, угасающее.
Пульс на крупных артериях нитевидный.


Клиническая
смерть констатируется, когда у
пострадавшего без сознания определяется
выраженный цианоз кожи и слизистых
оболочек, зрачки широкие, на свет не
реагируют, пульс не определяется, дыхание
отсутствует. Из верхних дыхательных
путей отделяется розовая пена. Отмечается
набухание вен шеи и плечевого пояса.

Асфиксическое
утопление
 наступает
при выраженном угнетении центральной
нервной системы (опьянение, стресс,
психоэмоциональные нарушения,
эпилептический припадок и др.). В начале
утопления смыкается голосовая щель и
в легкие проникает немного воды, основное
количество воды заглатывается в желудок.
Начальный период отсутствует.


В
агональный период сознание отсутствует.
Цианоз кожи и слизистых. Ларингоспазм.
Тризм. Белая или серая пена из верхних
дыхательных путей. Пульс только на
крупных артериях. АД снижено. Дыхание
угасает.


Клиническая
смерть. Кожа и слизистые резко цианотичны.
Из верхних дыхательных путей - «пушистая»
пена. Пульс, дыхание не определяются.

Синкопальное
утопление.
 В
начальный момент утопления наступает
рефлекторная остановка сердца и дыхания.
Этот тип утопления отмечается при
психоэмоциональных нарушениях, стрессе,
при падении в воду с высоты, при нырянии,
при внезапном падении в холодную ледяную
воду. Встречается в основном у женщин
и детей. Начальный и агональный периоды
отсутствуют.

— При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкостей по формуле «двойного нуля». В первые часы после травмы объем вливаемой жидкости определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину объема составляют 5% раствор глюкозы и солевые растворы.

Например, при ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкдости:

полиглюкин — 500 мл,

желатиноль — 500 мл,

изотонический раствор натрия хлорида — 300 мл,

5% раствор глюкозы — 500 мл,

Зная площадь и глубину поражения, можно определить его тяжесть.

Лёгкие ожоги - поражено менее 5% поверхности тела. Ожоги средней тяжести - страдает менее 20% поверхности тела, а глубокие ожоги составляют не более 10%. Тяжёлые ожоги - поражено от 20 до 60% поверхности тела, при этом на глубокие ожоги приходится не более половины. Крайне тяжёлые ожоги - страдает более 60% поверхности тела, глубоких ожогов более половины.
Лёгкие ожоги у взрослых можно лечить амбулаторно. Лечение детей требует индивидуального подхода в зависимости от локализации поражения. Все остальные ожоги подлежат лечению в специализированных стационарах.

Восполнение объема циркулирующей крови начинают с введения полиглюкина. Если время транспортировки пострадавшего составляет от 4 до 30 мин, то внутри­венно струйно вводят 800 мл полиглюкина, а если более 30 мин — дополнительно 400 мл 4% раствора гидро­карбоната натрия. Транспортировку пострадавших с обширной ожоговой поверхностью осуществляют очень осторожно, в положении лежа на той части тела, которая не повреждена (на боку, животе). Все пострадавшие в состоянии ожогового шока доставляются в ожоговые центры или реанимационные отделения.


4. Асептические повязки

Наверх